班级：请假人：请假时间： 

请假原因
  班长意见
（1节课以内，含1节课） 
 
 
签字辅导员意见
（2节课以上3天以内，含3天）
  
 
 
签字系意见
（3天以上，1周以内） 
 
 
签字（盖章）