尊敬的______老师：

我是_____________初高______级_____班学生__________，因_____________________，特向您请假___________(多久)，请假时间为_______年____月_____日_________至__________。离校期间一切安全责任由我(学生本人)自负，请您准假!

教师意见：

请假人：___________

_______年____月_____日